Tratamentul obezitatii, principala boala care condus la decese, in urma infectarii cu COVID 19. Chirurgie bariatrica ultramoderna la Timisoara

Suntem in plina pandemie cu COVID-19. Este cunoscut faptul ca majoritatea celor care au pierdut lupta cu coronavirus au avut ca principala comorbiditate obezitatea.

Obezitatea reprezinta o afectiune medicala in care excesul de grasime din organism determina afectarea starii de sanatate. O persoana se considera obeza daca indexul de masa corporala (IMC) depaseste valoarea de 30 kg/m2. IMC-ul se calculeaza prin raportul dintre greutate si inaltimea la patrat. O persoana normoponderala are un IMC intre 18 si 25 kg/m2. Intre 25 si 30 kg/m2 sunt persoanele supraponderale, iar peste 30 kg/m2 persoana este considerate obeza. Ea apare printr-o combinatie de factori, respectiv o crestere a aportului alimentar, o scadere a activitatii fizice si o serie de factori genetici.

Obezitatea este considerata maladia secolului 21. Studiile au aratat ca in lume peste 600 de milioane de oameni (12 %) sufera de aceasta maladie. Mai grav este faptul ca din acestia peste 100 de milioane sunt copii.

Romania se afla la ora actuala pe un deloc onorant loc 3 in Europa, atat in ceea ce priveste obezitatea la adulti, cat si la copii si adolescenti.

Obezitatea atrage dupa sine o serie de afectiuni, unele dintre ele extrem de grave si care scurteaza durata de viata. In primul rand sunt afectiunile cardiovasculare, hipertensiunea arteriala. In al doliea rand este diabetul zaharat tip II, in care aparitia lui este direct legata de cresterea in greutate. Problemele respiratorii ce apar pot fi extrem de grave, mai ales ceea ce se chema “apneea in timpul somnului”. Daca la acestea adaugam problemele osteo-articulare, de coloana vertebrala, genunchi, etc., problemele vasculare periferice si deloc de neglijat problemele de izolare sociala, avem tabloul unei unei afectiuni cu rasunet general.

In zilele noastre tratamentul obezitatii este considerat principalul element de prevenire a unei cauze importante de deces prematur. Problema tratarii acestei afectiuni trebuie rezolvata intotdeauna printr-o colaborare multidisciplinara: nutritionist, internist, psiholog, chirurg. Toate acestea va stau la dispozitie in cadrul clinicii MedVarix din Timisoara.

Daca o persoana are un IMC de peste 40 kg/m2 se considera ca pe prim plan apare chirurgia. Studiile au aratat ca orice tentativa de scadere in greutate cu ajutorul dietelor, a medicamentelor nu dau rezultate. Adica dupa o scadere in greutate, la intreruperea tratamentului apare o crestere in greutate mai mare decat initiala.

1. Ce tipuri de interventii bariatrice exista, care sunt acestea si in ce situatii sunt indicate?

Interventiile bariatrice sunt numeroase, dar au un numitor comun prin faptul ca astazi, toate se efectueaza minim invaziv, ceea ce inseamna pentru pacient o scadere semnificativa a riscurilor complicatiilor postoperatorii legate de o incizie intr-un perete abdominal de dimensiuni, uneori considerabile, iar pe de alta parte o recuperare la parametrii anteriori mult mai rapida.

In functie de modalitatea prin care aceste interventii determina scaderea in greutate, interventiile bariatrice se pot imparti in: interventii restrictive si interventii malabsorbtive.

Daca discutam despre interventiile restrictive putem vorbi in principal de inelul gastric (gastric banding) si gastrectomia longitudinala (gastric sleeve). Sigur ca putem discuta si despre alte astfel de interventii (vertical banded gastroplasty sau plicatura gastrica), dar astazi in arsenalul terapeutic pe primele locuri se mentin cele doua interventii mentionate anterior.

Inelul gastric inseamna montarea unui inel de silicon in jurul portiunii initiale ale stomacului. Astfel se creeaza deasupra acestuia un mic rezervor, care atunci cand se destinde cu cantitati mici de alimente determina aparitia senzatiei de satietate. Operatia este usor suportata de catre pacient, cu riscuri practic nule imediat postoperator, ceea ce a dus la un avant foarte mare in chirurgia obezitatii in anii 2000. Exista, insa, o serie de inconveniente, motiv pentru care, astazi, aceasta interventie se practica sporadic. Inelul gastric poate fi „pacalit”de catre pacienti, in sensul ca unii dintre ei au descoperit ca daca mananca de exemplu inghetata, aceasta se topeste, trece usor de inel si aduce un aport caloric substantial, motiv pentru care rezultatele nu au fost bune, daca pacientul nu a inteles ca interventia inseamna un ajutor in schimbarea stilului de viata. De aici importanta consilierii nu numai nutritionala, cat si psihologica in succesul terapiei. De asemenea aceasta operatie a scazut in ponederea tratamentului obezitatii pentru ca numarul complicatiilor postoperatorii tardive este foarte mare. Inelul poate aluneca, inelul poate eroda peretele gastric si pot sa apara si alte complicatii, motiv pentru care, practic, aproape toate inelele montate la inceputul anilor 2000 au trebuit a fi extrase.

Gastrectomia longitudinala este astazi cea mai frecventa interventie bariatrica, datorita unori avantaje incontestabile. Ea inseamna sectionarea stomacului pe toata lungimea lui si ramane un tub gastric foarte mic de 50-100 ml. Tot restul stomacului se indeparteaza, ca atare se elimina si portiunea superioara a stomacului care secreta un hormon (ghrelina), care este considerat „hormonul foamei”. Ca atare dispare aproape complet senzatia de foame, ingeram la ora mesei mancare, dar nu are unde sa intre mai mult de cateva linguri. Rezultate foarte bune. Exista si o serie de complicatii imediate postoperatorii, legate de lungimea mare a unei suturi pe stomac (sangerari, fistule), dar procentul lor a scazut foarte mult (sub 1 %) prin standardizarea interventiei.

A doua mare categorie de interventii sunt cele malabsorbtive, din care pe prim plan se situeaza by-pass-ul gastric. Reprezinta anastomozarea unei portiuni a intestinului subtire la portiunea superioara a stomacului, realizand astfel o ocolire a stomacului in circuitul alimentar, ca atare alimentele vor fi digerate mult mai greu in intestinul subtire. Scaderea ponderala este semnificativa prin aparitia fenomenelor de malabsorbtie a principiilor alimentare.

In principiu, toate aceste operatii determina scaderea in greutate, ceea ce face ca toate afectiunile generate de obezitate sa scada sau sa dispara. Acest efect are un rasunet extrem de favorabil asupra afectiunilor cardiovasculare, a hipertensiunii arteriale si asupra diabetului zaharat, care pot sa dispara. Motiv pentru care la ora actuala chirurgia bariatrica a devenit chirurgia metabolica, reprezentand o optiune importanta a tratamentului unor forme de diabet zaharat tip II, si nu numai.

2. Exista cazuri in care interventia nu poate fi efectuata sin cauza unor afectiuni prexistente si care ar fi acestea?

Da, exista situatii in care interventiile sunt contraindicate. Acestea insemana probleme cardiace mari cu insuficienta cardiaca importanta, cu boala coronariana instabila, cu afectari pulmonare majore. Practic fiind vorba de interventii sub anestezie generala, toti factorii care contraindica o astfel de anestezie reprezinta contraindicatii. In plus daca suntem in fata unor dependenti majori de alcool, de droguri, sigur ca avem de a face cu o contraindicatie. Tulburarile psihice importante reprezinta de asemenea o contraindicatie.

3. Care este varsta minima si cea maxima la care se poate efectua o interventie bariatrica?

Initial protocoalele internationale au stabilit ca interval de efectuare a interventiilor bariatrice intre 18 si 65 ani. Din pacate obezitatea la copii a crescut alarmant, iar problemele de sanatate la aceasta categorie de viata au crescut semnificativ. Aceasta a dus la scaderea varstei minime. Au fost situatii in care la 15 ani copilul avea 180 de kg cu rasunet important cardio-vascular. Este evident ca nu se putea astepta varsta majoratului, cand poate ca problemele ar fi devenit insurmontabile. In ceea ce priveste varsta maxima, studiile recente au aratat ca si peste 65 de ani daca se efectueaza astfel de interventii, pot avea beneficii substantiale asupra calitatii vietii, asupra co-morbiditatilor si a sperantei de viata.

In concluzie exista niste recomandari, dar tratamentul trebuie aplicat individual luand in calcul toti factorii.

4. Ce complicatii pot aparea?

Exista o serie de complicatii imediate legate de interventia chirurgicala, care este una complexa si bineinteles necesita o expertiza corespunzatoare. Exista si o serie de complicatii tardive a fiecarei interventii in parte. In principal sunt legate de posibile aporturi insuficiente alimentare. Pot sa apara deficite de vitamine, de oligoelemente, de aceea este necesara o colaborare permanenta intre pacient si echipa terapeutica, pentru ca toate aceste deficiente trebuie corectate la timp, inainte sa apara complicatii specifice fiecarui deficit.

5. Cat dureaza o interventie?

Aceasta este o intrebare frecventa a pacientilor si la care raspunsul este „in chirurgie stii cand intri, nu stii cand termini”, dar daca operatia decurge normal, fara incidente ea poate varia de la 1 ora la 3 ore in functie de tipul interventiei, in functie de situatia locala. Va dau un exemplu, nu este acelasi lucru sa operezi un pacient de 120 de kg cu unul de peste 200 de kg. Nu timpul operatiei este definitoriu, ci siguranta pacientului si succesul interventiei.

6. Perioada postoperatorie este dureroasa? Cat dureaza recuperarea si in cat timp pacientul isi va putea relua activitatea obisnuita?

In general spitalizarea postoperatorie inseamna 2-3 zile, timp in care se reia o alimentatie conform indicatiilor. Durerile sunt absolut minime, pentru ca discutam despre interventii minim invazive, iar durerile sunt legate de marimea inciziei. Recuperarea la activitatea premergatoare interventiei insemana 2-3 saptamani. Discutam despre medie, pentru ca in practica tine de gradul de sensibilitate a fiecarui pacient. Sunt situatii in care pacientii au inceput activitatea la mai putin de o saptamana.

7. In cat timp se vor observa efectele pozitive ale interventiei? Care este timpul ideal de slabire?

Efectele pozitive se observa imediat, pacientii se simt foarte bine dupa 2-3 saptamani. Scaderea sau disparitia spre exemplu a hipertensiunii arteriale sau a diabetului se observa in primul trimestru. Scaderea ponderala nu este o constanta, in general in prima luna se slabeste cel mai mult, ulterior acesta diminua progresiv pana la 6 luni si un an. Sunt momente in aceasta perioada in care raman la o greutate constanta 1-2 saptamani, urmand ca ulterior sa scada accentuat.

8. Cate controale se fac postoperator?

Aceste controale sunt extrem de importante, ele sunt stabilite la o luna postoperator, la 3 luni, la 6 luni, la un an si ulterior anual. Prima perioada este extrem de importanta vis-s-vis de noul status nutritional, ca atare toate aceste controale presupun investigatii multidisciplinare din nou, verificarea gastroenterologica, a constantelor de laborator, a statusului cardiovascular, de corectarea deficitelor nutritionale, etc.

9. Dupa operatie exista interdictii alimentare? Si nu ma refer doar la cantiate, ci si in ceea ce este permis sa se consume.

Fiecare centru de chirurgie bariatrica are un program personalizat de nutritie postoperatorie, dar in general ele se suprapun in linii mari. Respectiv, in prima luna pacientul este recomandat a fi alimentat doar cu alimente trecute prin blender, pentru ca sa nu supraincarcam tubul gastric. Dupa prima luna se poate trece la alimentatie normala, doar cantitatea este extrem de mica, 3-4 linguri de 4-5 ori pe zi. Practic nu exista interdictii majore, dar pacientul singur isi da seama ca daca forteaza sa manance peste limita, va varsa. Dupa prima luna incep si suplimentele cu vitamine si monitorizarea trebuie sa continue atent, cel putin in primul an.

10. Dupa gastric sleeve exista posibilitatea ca daca pacientul revine la vechile obiceiuri, stomacul sa se mareasca? Ce riscuri apar?

Asa cum am mentionat anterior, chirurgia nu este miracolul care rezolva boala, daca pacientul nu constientizeaza ca trebuie sa-si schimbe stilul de viata. Daca el va manca, desi nu este foame, daca va manca desi se simte satul, sigur ca stomacul restant se va dilata. Si atunci dupa cativa ani in care am ajuns la o greutate normala, vom incepe sa ne ingrasam din nou.

De aceea rolul consilierii psihologice este foarte important. Daca totusi ajungem sa ne ingrasam din nou, exista solutii? Bineinteles. Si atunci se stabileste care interventie este potrivita fiecarui pacient, pentru ca trebuie sa alegem intre un re-sleeve, un by-pass gastric sau o interventie mai complexa, respectiv diversia bilio-pancreatica.

In concluzie chirurgia bariatrica reprezinta de fapt o legatura intre medic si pacient pentru toata viata, dincolo de o simpla interventie chirurgicala.

11. Dupa o interventie de acest tip pacientul poate face sport?

Bineinteles, chiar este recomandata miscarea din prima luna. Ulterior activitatea fizica trebuie crescuta. Intotdeauna dupa o scadere ponderala apar si surplusuri de piele, multe dizgratioase, unele cu probleme serioase. O mare parte din piele in exces se va retracta prin activitate fizica. Pacientii ma intreaba, ce facem cu sorturile de piele ce apar. Recomandarea de excizare a surplusului de piele este dupa cel putin un an, pentru ca in acesta perioada prin sport, miscare, o mare parte din surplus dispare.

In concluzie chirurgia bariatrica este o chirurgie complexa, dificila. Ea se adreseaza de multe ori unor pacienti care in ciuda aspectului („gras si frumos”) sunt extrem de fragili. Inseamna implicarea pacientului si a unei a echipe extrem de numeroase de chirurgi, anestezisti, gastroenterologi, pneumologi, cardiologi, nutritionisti, radiologi, psihologi si asa mai departe.

Clinica MedVarix va ofera echipa de specialisti cu renume pentru a va ajuta pe acest drum.
Ne gasiti la 0256.443.625 sau online la www.medvarix.ro